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Course
NURS 1010
Subject
Medicine
Date
Oct 6, 2023
Pages
14
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CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO MODALIDAD DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDA Tibisay Viloria-González* S UMMARY Bariatric Surgery is an optimal treatment indicated for obese patients with Body Mass Index (BMI) greater than or equal to 40 kg/m 2 or BMI ≥ 35 kg/m 2 and comorbidities potentially treatable by the means of a surgical procedure. There are over 200.000 bariatric procedures performed yearly in the United States, mostly for women carrying morbid obesity (class III or BMI ≥40 kg/m 2 ). Bariatric Surgery is classified as restrictive, malabsorptive or a third type which is a combination of the previous. Malabsorptive procedures accomplish a greater degree of weight loss, but they feature as the ones associated with a greater risk of nutritional deficiencies. Presurgical assessment of these patients requires the assembling of a multidisciplinary team. Therapeutical failure presents when less than a 40% of weight loss over the ideal weight is achieved after the surgery. Patients must be also warned about a 5-7% of weight regain expectable during the first 5 years after surgery. Mortality rates linked to Bariatric Surgery are as low as 0.78%, and the possible rewards achieved include: a decrease in the odds of developing cancer up to 85%, a decrease in adverse cardiovascular events and the remission of type 2 diabetes mellitus in 95% of diabetic patients who have undergone operation, provided that they constitute young adults with an evolution of their diabetes lesser than 5 years. Keywords: obesity, body mass index, percentage of weight over the ideal weight, Roux-en-Y anastomosis, gastric bypass, biliopancreatic diversion, gastroplasty, vertical sleeve gastrectomy. C I R U G Í A REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 85 - 98, 2014 * Médico General. Correo electrónico: [email protected]
86 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA I NTRODUCCIÓN Según la OMS, la obesidad se define como la enfermedad caracterizada por el aumento de grasa corporal, cuya magnitud y distribución condiciona la salud del individuo. Se distingue por ser crónica y multifactorial. En resumidas cuentas, la obesidad suele ser el resultado de un desequilibrio entre las calorías ingeridas y las calorías gastadas. 1 En la clínica se utilizan diversas medidas antropométricas, como la circunferencia abdominal, talla y peso para medir indirectamente la distribución del tejido adiposo en el cuerpo, sin embargo, se considera al índice de masa corporal (IMC) como el indicador más aceptado para evaluar la obesidad en ámbitos clínicos y epidemiológicos. 2 De esta manera, un IMC ≥ 25 kg/m 2 es indicativo de sobrepeso, y un IMC ≥ 30 kg/ m 2 lo es de obesidad. 3 En cuanto a la epidemiología de la obesidad, la OMS estima que 1 billón de personas tiene sobrepeso en el mundo, y esta cifra aumentará a 1500 millones para el 2015. Asimismo, 42 millones de niños menores de 5 años tienen sobrepeso en el mundo. 1 En lo que respecta a Costa Rica, la más reciente Encuesta Nacional de Nutrición, publicada en el año 2009 revela que la prevalencia de obesidad en mujeres de 20 a 44 años es de aproximadamente un 26.5%, y en mujeres de 45 a 64 años aumenta a un 38.8%. En comparación, los hombres dentro de los mismos grupos de edad, muestran una prevalencia de obesidad de aproximadamente 18.7% y 19.1% respectivamente. Por su parte, los niños de 1 a 4 años de edad tienen sobrepeso, medido como el índice Peso/ Talla mayor de 110, en 8.1% de los casos. 4 Debido al carácter de epidemia que han adquirido la obesidad y sobrepeso en el mundo, en la actualidad se promueve el tratamiento de los mismos mediante tres pilares básicos, a saber: cambios en el estilo de vida y dieta, medicamentos y tratamiento quirúrgico. 5 El tratamiento quirúrgico se circunscribe al ámbito de la Cirugía Bariátrica, la cual resulta beneficiosa en dos situaciones principalmente: un individuo con obesidad grado III o con IMC de ≥ 40 kg/m 2 en quien el riesgo quirúrgico no supere los posibles beneficios, y en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m 2 pero que tengan comorbilidades como las que se enlistan seguidamente en el Cuadro 1. 6 Queda por dilucidar aún mediante análisis de riesgos a largo plazo y beneficios, el uso extendido de la Cirugía Bariátrica en obesos clase I (IMC entre 30- 34.9 kg/m 2 ) con comorbilidades que pueden ser potencialmente curadas mediante la cirugía. Es controversial también, el uso de la Cirugía Bariátrica en adolescentes con obesidad mórbida. 10 Fuente: Epidemiología de la obesidad, 2009. ¿ EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA? El nacimiento de la Cirugía Bariátrica se remonta a 1954 en la Clínica Kremer de Minnesota, y el procedimiento por excelencia en un principio fue el bypass yeyunocólico, el cual conectaba una porción de 35.6 cm de yeyuno con 10.2 cm de íleon por medio de una anastomosis termino terminal o una latero terminal, esquivando así a la mayoría del intestino delgado. Con este procedimiento se lograba una pérdida substancial de peso, pero la tasa de complicaciones tempranas y tardías era muy alta. Cuadro 1. Lista de comorbilidades asociadas a la obesidad Enfermedad arterial coronaria Diabetes mellitus tipo 2 Apnea obstructiva del sueño Síndrome de hipoventilación por obesidad Esteatohepatitis no alcohólica Incontinencia urinaria severa Asma Reflujo gastroesofágico Artritis debilitante Enfermedad por estasis venosa Apnea obstructiva del sueño
87 VILORIA: CIRUGÍA BARIÁTRICA De entre estas, destacaban: falla hepática fulminante, cirrosis, insuficiencia renal, nefropatía por oxalatos, enfermedad por complejos inmunes, y por supuesto, deficiencias nutricionales graves. 7 No fue sino hasta 1970 cuando se combinaron los conocimientos disponibles acerca de la gastrectomía y anastomosis en Y de Roux y se logró obtener los mismos resultados con una menor tasa de complicaciones; así se agrupó a la Cirugía Bariátrica dentro de 3 tipos de procedimientos: 1) los de restricción gástrica 2) restricción gástrica y malabsorción (bypass gástrico + anastomosis en Y de Roux, RYGB por sus siglas en inglés) 3) restricción gástrica con malabsorción significativa. Dichas categorías se discutirán en breve. 5 Según datos de la Asociación Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica, conforme el grado de experiencia en el tema fue aumentando se pasó de 13.365 operaciones en 1998 a casi 200.000 en el 2007, y de estos, el 80% correspondía a RYGB.6 Además, el advenimiento de la cirugía laparoscópica ha desarrollado procedimientos menos invasivos como la Banda Gástrica Ajustable (GALB).Actualmente, se han dejado de lado técnicas como la Gastroplastía en Banda Vertical por técnicas más novedosas como la Manga Gástrica, la Transposición Ileal y el Bypass duodenoyeyunal.2 Por su parte, hasta un 80% de los pacientes que se someten a este tipo de procedimientos son mujeres, de clase socioeconómica alta, que cuentan con planes de salud privados y entre 40 y 64 años de edad. 8 T IPOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Gastroplastía Es un procedimiento restrictivo donde se colocan grapas vertical u horizontalmente en el estómago. Si la gastroplastía es horizontal, se requiere ligar los vasos gástricos cortos entre el estómago y el bazo, con la consecuente complicación de desvascularización de la bolsa gástrica remanente o daño esplénico. La tasa de falla (reducción de menos del 40% del exceso de peso) varía entre un 42 a un 71%. 9 En contraparte, la gastroplastía vertical involucra la apertura de un agujero circular a 5 cm de la unión cardioesfofágica con una engrapadora circular; también se coloca una línea de grapas en dirección al ángulo de His, y una malla de polipropileno alrededor del estroma de la curvatura menor, como se muestra en la Figura 1. 10 En raras ocasiones se ha reportado la erosión de la malla hacia el estómago y la disrupción de la línea formada por las grapas hasta en un 35%. Esta técnica ha caído en desuso en algunos centros y ha sido sustituída por otras técnicas menos invasivas. 6 Bypass Gástrico con Anastomosis en Y de Roux (RYGB) El atractivo del Bypass Gástrico y Anastomosis en Y de Roux es que logra pérdidas de peso más cuantiosas que las que se logran mediante procedimientos restrictivos puros como la gastroplastía vertical. La pérdida de peso es aún mayor si se combina la banda gástrica con el RYGB. 11 Durante este tipo de cirugía, el segmento superior del estómago es eliminado, y se deja una bolsa gástrica con capacidad de 10 a 30 mL; este segmento se anastomosa a su vez con un segmento proximal de yeyuno, por lo que se evita el tránsito del bolo alimenticio por el segmento restante de estómago, duodeno y una porción del yeyuno, y Figura 1. Gastroplastía vertical Fuente: Documento de consenso sobre cirugía bariátrica, 2008.
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